福州电业局“7.1”人身死亡事故通报

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福州电业局“7.1”人身死亡事故通报

7月1日，福州电业局发生一起集控所所长严重违章引起的人身触电死亡事故。为深刻吸取事故教训，现将事故情况通报如下：
4 c1 F! J0 ?  p3 F2 l5 y一、事故经过
  m9 [6 o' `$ Q; p0 P: f! q7月1日，福州电业局地调根据申请，安排对110kV高湖变#3主变10kV侧6032刀闸发热缺陷进行消缺，因考虑白天消缺将造成用户停电，所以安排“零点检修”消缺。停电范围为#3主变603开关及10kV III段母线，3:05消缺工作结束。3:25进行高湖变#3主变10kV侧603开关及10kV III段母线由检修转运行操作。操作任务由监护人刘××、操作人王××（女），协助操作人黄××三人执行。按照福州电业局各级生产管理人员监督到位标准，南郊集控所所长潘××（死者　４３岁）、副所长刘×到现场加强监督。4：26操作到最后一项任务“高湖变10kV工农652开关由冷备用转热备用”，当操作到“合上工农6522刀闸，查确已合上”时，操作人王××发现6522刀闸合不上，副所长刘×帮忙试合一次，仍未合上，所长潘××让现场人员停止操作，随即从操作人手里取走电脑钥匙去主控室。4：30左右，潘××带着电脑钥匙返回开关室，并吩咐黄××去取操作棒。当其他三人在开关室门口等待黄返回时，潘××独自一人使用电脑钥匙将652开关下柜门打开，造成手掌对6522刀闸线路侧带电部位放电（10kV工农线为配网手拉手线路，带电运行），经抢救无效，于 7月1日6：30死亡。
二、事故原因
* F$ H# _; |6 x3 e1．在操作10kV工农线652开关由冷备用转热备用工作中，南郊集控所所长潘××不是操作票的操作人和监护人，本应按照领导到位管理制度的要求，履行管理职责，监督操作人和监护人按章办事，但其在10kV工农线6522刀闸操作合不上时，不是按照《电力安全工作规程》（变电站和发电厂电气部分）第2.3.6.4条“操作中发生疑问时，应立即停止操作并向发令人报告”的规定和南郊集控所现场运行规程的规定，监督操作人停止操作并汇报调度和部门领导，而是“越位”严重违章擅自打开6522刀闸柜门导致人身触电，是事故发生的直接原因。
2．现场人员刘×、刘××、王××、黄××对所长潘××从操作人手里取走电脑钥匙，吩咐黄××去取操作棒的违章行为没有提出异议，没有及时制止，是事故发生的间接原因。
3．设备缺陷是事故发生的又一间接原因。由于6522 A相刀闸动触头绝缘护套老化，造成松动后偏移，刀闸断开时护套卡入动触头与刀闸接地侧的静触头之间，造成刀闸合闸时卡涩合不上。且该GG－1A型高压开关柜系60 年代设计的老旧产品，96年生产，97年投运；原安装有机械程序防误锁，于2002年改造为微机防误装置，由于此型号的高压开关柜原设计不完善，不能实现线路有电强制闭锁。
4. 管理层对派往现场加强监督管理的人员教育不够，到位职责对监督工作程序和要求没有详细规定，造成管理人员在现场违章指挥和作业，也是事故发生的间接原因。
三、事故暴露问题
1. 管理者越位、错位，自保互保安全意识差。集控所管理者违章并越位直接参与操作，没有人制止也没有人提出质疑。暴露了现场人员的盲从和在设备异常处理流程上的习惯性违章。现场管理者越位、错位，致使操作、监护、监督关系混乱，其深层次问题也是安全意识淡薄的表现。
2．反违章工作的深度不够，仍然存在违章行为屡禁不止的现象。尽管公司系统认真开展了“反违章、除隐患，百日安全活动”，紧紧围绕创无违章企业工作，实行了《安全生产红线制度》，《违章记分制度》，《安全值日师制度》等，一手抓反违章，一手抓教育与奖惩，对生产现场的违章进行了全面的围堵。但实际工作中对一线员工违章的查处多，对管理人员的管理性违章查处少。分析这起事故的重要原因就是作为操作现场最高管理人员的集控所所长，急于求成，自以为经验丰富，向下越位，带头违章酿成严重后果。
3．生产管理不严不细，现场组织工作不严密。受电网结构影响以及优质服务的要求，多年来福州电业局对配网实施“零点检修”，即安排在夜晚负荷最低对用户影响最小的时段，进行停电消缺。这个时段工作，人员容易产生疲劳，并且夏季高压开关室内空气闷热，工作环境比较恶劣。虽然此次事故不一定是人员疲劳引起，但也暴露了我们对于这类作业考虑不周，风险估计不足，安全防范措施不到位。安全管理存在漏洞。另外虽然要求管理人员要到现场监督重要的操作，但却出现了集控所管理者违章并越位直接参与操作，没有人制止也没有人提出质疑。暴露了现场人员的盲从和在设备异常处理流程上的习惯性违章。现场管理者越位、错位，致使操作、监护、监督关系混乱，体现了管理的不严不细。
4．领导人员履行安全职责不到位。各级领导人员没有严格落实安全生产“严、细、实、新”的要求，工作不够深入，导致安全管理要求层层衰减，现场安全管理工作出现严重漏洞。
; L" z* P' \1 E) ^! Q4 I, n5．员工安全教育培训不到位。今年我们提出了职工培训教育“大培训、大练兵、大比武”活动，开展了大量的安全教育培训工作，如集中举办各种培训班、技术技能比赛、现场“飞行考试”等等，但培训的实际效果还是有限，培训的针对性还不强，现场工作人员安全意识、安全能力与安全工作的要求仍存在许多差距。
6．老旧设备改造抓得不紧。GG-1A型高压开关柜为 60 年代设计的产品。此型号的高压开关柜原设计防误功能不完善，虽然进行过微机防误改造，但有些仍不具备线路有电强制闭锁下柜门功能。省公司近年来已全面加强改造工作，需进行改造的有1363台，目前已完成385台，07年计划完成650台，剩余明年完成。由于受停电因素的制约，进度不够快。高湖变开关柜年初已列入技改，设备已到货并结合全站综自改造将于7月份进行更换。
四、整改措施
/ E: B* ^: ]' q. ^$ K' s& G# X1．深入开展安全生产“百问百查”活动。坚决执行国家电网公司关于开展安全生产和优质服务“百问百查”活动的总体部署，把“百问百查”活动作为公司系统安全管理的一项长期工作。按照已经制定的福建公司的实施方案和具体实施计划，认认真真地抓好“百问百查”活动，让每一位员工切实了解实际工作中的危险点，清楚安全生产规章制度，特别是对最基础性的规章制度，必须切实掌握，在工作中严格对照、严格执行；各级领导和安全监察部门必须通过问查，全面掌握生产、基建、农电、供用电等各专业领域安全措施的落实情况，对存在的问题一抓到底，绝不手软。
6 s* g, s; d0 g2．全面开展“反违章、除隐患”为重点的安全生产大整治。要求全系统各单位对照福州局事故，结合本单位实际，用一周时间开展安全隐患排查和整顿工作。省公司副总工程师以上领导分赴各单位检查整治开展情况。一是查领导。检查各级领导对于管理范围内的安全生产是不是做到了“五同时”，对于管辖设备和人员的安全风险是不是心中有数，对于发现的隐患有没采取相应的措施。二是查违章。从严查纠管理违章和行为违章，教育员工树立抓违章是保护自己、关爱同志的理念。要重点解决对违章行为不愿说、不想说、不敢说的老好人现象。要加强运行管理，深入检查 “两票三制”，倒闸操作“六要八步”的执行情况。对于不符合安规规定的流程要立即进行重组优化，并要求在现场规程里进行补充完善。以“三铁”反“三违”，严格执行《安全生产“红线”制度》，加强现场标准化作业，突出现场工作责任落实和考核，严肃处理有法不依，有章不循，有禁不止的现象，做到违章必纠、违章必查、违章必处。作业现场做到“四到位”，作业前做到“四清楚”，确保“三不伤害”，实现班组安全管理“四个零”目标。三是查隐患。深入开展隐患排查和消除工作。组织各单位立即对设备隐患进行排查，尤其要检查10kV及以下设备的防误、防爆、防触电功能是否完善，对于存在隐患的设备抓紧进行完善化改造，在没改造之前，张贴醒目的安全注意事项。
3．切实落实领导“三个亲自”和“三个务必”、“三严”的要求。坚持各单位主要负责同志亲自管安全监督机构，亲自批阅安全生产文件和主持安全生产分析会，亲自参加安全生产检查。要求各级领导多深入基层，多深入一线，加强安全检查、调研和指导，确实掌握安全生产的实际状况和风险点，采取有力措施，踏踏实实地抓好安全生产工作。对安全生产工作存在的问题必须第一时间加以研究解决，对安全生产出现的隐患苗头必须第一时间加以查纠。凡发现对安全工作投入精力不够，没有认真履行安全第一责任人职责，对本单位安全生产缺乏应有了解和把握的干部，将给予严格考核和处罚，并给予必要的组织处理。认真落实年度安全生产会议提出的安全生产务必“严防”，确保安全生产防患于未然;务必“严管”，确保制度执行落到实处;务必“严处”，确保责任追究落到实处。在抓日常管理上，切实杜绝态度不坚决,工作不得力,管理不到位的问题；在抓工作落实上，坚决杜绝走过场、摆形式的恶习；坚决查处现场工作“有规不依、执规不严、违章工作”的情况。
4．规范10kV设备管理，加快老旧开关柜完善化改造。针对10kV开关柜存在的问题，从运行、维护、检修、技改等方面，完善管理制度，规范工作行为。加快实施技术改造工作，在08年前完成所有有安全隐患的老旧高压开关柜改造，消除装置性隐患。在此之前，要分门别类有针对性地采取组织措施或技术措施加以防范。
; D, c1 P" H) b, L# S( ^- x5．继续扎实开展专项安全监督。抓好已经和正在开展的配网和高危行业安全供电、继电保护、外包工程、基建、农电安全等六个专项安全监督工作查出问题的整改，确保工作取得成效。
6．深入开展员工安全意识教育和安全技术培训。迅速将事故通报传达到每一位员工，确保每一位员工都清楚事故的经过和原因，举一反三地查找自身安全生产工作存在的薄弱环节,制定防范措施。宣贯“安全是生命、是健康、是幸福”的安全价值理念，培养职工形成“严肃认真、雷厉风行、令行禁止”的安全生产工作作风。结合推进“大培训、大练兵、大比武”和党员“一带二”先锋工程，重点开展安规、“两票三制”和现场运行规程的学习和考试，提高员工安全意识和业务技能。-%-17857-%--%-17868-%--%-17890-%-

typedata

善哉，血的教训

djde_2000

没有电磁锁，不符合五防要求，人已逝，哀哉！

haohao

ll7858

学习了,感谢楼主共享!

baimo

感谢楼主共享

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班上也学过了,我们以后再也不会说"您老人家"这样的话了

一级电工

事故猛于虎，大家警惕呀！

ylxd1967

教训很惨痛，人命关天，看来安全要放在第一位呀，

hillsea2008

工作了大家都小心啊