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一起严重的人为责任恶性事故

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发表于 2008-3-25 15:45:18 | 显示全部楼层 |阅读模式

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一起严重的人为责任恶性事故
2004-05-29,某变电站发生一起带接地刀合刀闸造成变电站全停的事故。事故前,该变电站2200 o& [+ j* T5 J1 D2 [
kV甲母线、牡北乙线、牡海线、1号主变三侧开关、1号PT运行。220
: Z9 F- B' z4 y! KkV丁母线、旁路母线、牡北甲线、母旁开关、2号主变三侧开关、2号PT停电检修。
2 U' t4 C% E/ \( g: q: {2 L  X
当日,变电站2201 Y2 k. V" j% T* k
kV系统由运行转检修状态,其状态方式如图1所示。
1
3 K& s% o- D# O8 C7 [# S
事故经过
: m% u3 n3 e; Y) e& `
(1) 17:15
,受省调693号令“将220
' ?# P" j5 j9 O& b. SkV丁母线、旁路母线、母旁开关由检修转运行”。接到省调令后,当值人员开始进行操作。

  p6 j* |0 ?! _5 S/ c9 x6 ~& y(2) 18:00
,当执行到操作票第21项,即“合上220
( C' P9 O( Y5 U) L* J  `kV母旁2670甲刀闸”时,发生带接地刀合刀闸。220
/ y) h6 c0 g8 r! q% j2 ^kV母差保护动作,跳开220
3 A& S8 L! N9 x# l& a& N! k& t% dkV甲母线所带牡北乙线、牡海线开关、1号主变220
8 m' M8 V3 I8 S* P, i/ N; c' H1 K% LkV侧开关。此时由于2号主变处在检修状态,因此造成该变电站全停电。

" E2 D5 |- y' G7 d, c" J- ?  |1 K(3)
事故前变电站负荷10万kW,事故后牡地调立即将110
  @+ O% ?5 W: U5 U' u3 Y1 r5 ^kV北西线所带1.5万kW负荷倒至110
5 H  }6 e' N& Y9 n  c" R: rkV西西线运行,共停电35
% d$ o" b8 J. {2 j6 gmin,损失电量约5万kW·h,未造成设备损坏。

( i, e2 @% A& v+ p' X; H9 N: O(4) 18:35
,负荷全部恢复正常运行。
2 1 `1 z3 t* }9 x( {; c$ B
事故原因分析

2 P9 ^# Y  f! m(1) 06:50
,受省调691号令“将220
+ G( @3 U% w% @0 p7 D% ~kV丁母线、旁路母线、母旁开关由运行转检修”。当值监护人吕某、操作人庞某在停电操作之后,没有按照现场运行规程要求,将停电操作结束的信息用微机电脑钥匙回传到微机开票系统中,导致微机开票系统中设备状态与现场停电设备实际状态不符。

" U- R. O  V- l1 x( E; U* M(2) 09:30
,当值操作人张某根据省调预令“用微机开票系统填写恢复送电的操作票”时,没有使用开票系统进行开票,而是在系统维护中调出事先准备好的操作票,参照停电操作票填写地线及接地刀闸项目,且输入漏项,未将“拉开220) a( q3 y( D. P) S8 _3 C
kV母旁D2670接地刀闸”列入操作票中。

( r3 k, g9 a7 [9 y$ V(3)
当值监护人王某、某班长、所长金某在审核操作票时,未能发现操作票中存在漏项的严重错误。
& \5 c5 G' J. {+ X; K( V& r6 [
(4)
当值监护人王某和操作人张某,在模拟盘模拟预演时未发现模拟盘上220
/ F$ p. k1 `# pkV母旁甲刀闸和丙刀闸间的D2670地刀在合位。

0 V( F$ g6 R0 b(5)
当值监护人王某和操作人张某,在微机开票系统中进行模拟预演时,因为停电时电脑钥匙未回传,就按错误的操作票手动设置了停电状态,进行了模拟预演,并传送到电脑钥匙中。

& }, K. B. W; A( R! S# ?' C/ j(6)
按照原班组分工,监护人冯某、操作人梅某应执行2号变送电工作,却被临时改派进行220
1 ?7 b- y6 a& H/ {: p' c& ~kV倒母线操作。2人在操作前没有按规定再次进行模拟预演,直接进行2202 Z9 K* F, n- P  U/ D7 k  O
kV倒母线操作。

# L( D# Y4 ?: G. Q(7)
牡北一次变管理人员未认真按照管理人员到位标准进行把关,操作前没有对操作票和地线组数进行认真核对。
3 , `$ z6 W8 c$ o& l% l# Q- J
暴露问题
$ @1 X/ D; i( u7 U0 x
(1)
这是一起严重的人为责任恶性事故,主要原因是操作人员工作责任心差,有章不循、严重违章。由于运行值班人员未认真执行现场运行规程,未认真执行操作票制度,开出的操作票出现漏项错误,而监护人、班长、所长都没有认真进行审核就签字,结果使出现漏项的操作票得以通过。

# F) y7 G+ \; }/ N2 \6 }(2)
管理上存在严重漏洞,执行规章制度走形式,层层把关形同虚设,没有落到实处。倒闸操作未严格执行操作中的“四把关、四对照”,在地线管理上,管理人员对地线的装拆没有认真进行核查审核,到现场的管理人员对现场操作监督检查不力。

2 T1 L, n2 [$ B! e" d(3)
运行人员在微机开票系统的使用上出现错误。一是没有按照规定在开票系统中生成操作票,而是在维护系统中开出操作票,结果丧失了微机防误功能;二是停电操作结束后,没有进行电脑钥匙回传,导致微机模拟预演时未能把住关。

. j2 G" t+ d3 b(4)
工作中盲目追求进度。在省调提示“母线恢复送电与2号主变恢复运行2项工作同时进行是否忙得过来”的情况下,该变电站仍坚持要求省调同时下达2个操作令,导致临时更换操作人员,精神准备不足,给事故造成可乘之机。

: C$ d7 F: ]! k6 U+ J4 d$ f0 i/ c(5)
母旁2670丙刀闸的接地刀闸与母旁2670甲刀闸没有加装电气闭锁装置。
4 2 _* H1 k+ l, \" h, u# L1 r9 V
防范措施
# H5 f; ?! J0 s- q$ G) y8 a0 z
(1)
防止误操作应以管理措施、组织措施为主,技术措施为辅,在“落实、务实”上下功夫。要对开票到倒闸操作的全过程进行监护把关,做到人员到位,管理到位,检查监督到位。
7 |1 Z/ W: ?7 b' H+ V6 {  _$ X
(2)
加强值班运行管理,提高运行值班人员的责任心,严格执行规程中关于倒闸操作的有关规定,认真执行操作中的“四把关、四对照”。
! F- F5 U  v: c% e& q( ]9 [
(3)
完善各级管理人员现场到位的工作标准,加强管理人员的培训,使之认真履行工作职责,认真执行规章制度。
2 e, ]( f) z" S( e
(4)
高度重视微机开票系统的管理工作,堵塞漏洞,严格把关,防止出现漏项错项。为此,必须做到:① 开操作票必须在开票系统中进行,坚决不准使用维护系统开票;② 单组操作结束后,必须进行电脑钥匙回传;③ 由于特殊情况,在操作后电脑钥匙无法回传的情况下,操作人必须在监护人的监护下,方能在模拟预演系统中进行手工设置设备状态,并确保与现场实际一致;④ 完善微机开票系统功能:一是如何确保开票只能在开票系统中进行;二是解决2组及以上操作同时进行时电脑钥匙无法回传的问题。
: @& t* `( V3 K4 E% u
(5)
规范接地线的管理和使用,立即在变电站主控室补充设置反映本站接地线使用情况的提示板。
) J: q& I% Q" a* P1 R% C8 x% c& x
(6)
完善220, g$ F, _% \9 a6 K
kV变电站电气闭锁装置。在接地刀与刀闸间不能实现机械闭锁的情况下,接地刀与刀闸应实现电气闭锁。
1 S% N; |" \; H
(7)
从5月30日开始,该电业局停产整顿3天。同时迅速将事故快报下发到所属各单位,在全局范围内认真开展安全生产大整顿,深刻吸取事故教训,举一反三,自上而下查找安全管理存在的问题。
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发表于 2009-3-4 16:30:29 | 显示全部楼层
lz发帖要注意,见图一,怎么也没见图啊?
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  • TA的每日心情
    郁闷
    2019-3-16 15:50
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    [LV.2]偶尔看看I

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    发表于 2009-3-16 21:09:06 | 显示全部楼层
    举一反三,三不放过
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    发表于 2009-3-27 21:38:21 | 显示全部楼层
    吸取教训啊。。。。。。
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