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一起严重的人为责任恶性事故

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发表于 2008-3-25 15:45:18 | 显示全部楼层 |阅读模式

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一起严重的人为责任恶性事故
2004-05-29,某变电站发生一起带接地刀合刀闸造成变电站全停的事故。事故前,该变电站2202 y- u3 Q* H  L
kV甲母线、牡北乙线、牡海线、1号主变三侧开关、1号PT运行。220
' p+ P. L* I* i! ~! WkV丁母线、旁路母线、牡北甲线、母旁开关、2号主变三侧开关、2号PT停电检修。
+ ^& |, }4 C. L6 _+ a9 A
当日,变电站220
$ f% `- o" X3 f/ wkV系统由运行转检修状态,其状态方式如图1所示。
1 1 c; O0 A2 [" ^: H% H6 h
事故经过

& W8 V% X4 l( w- D# l+ h' J% v2 s(1) 17:15
,受省调693号令“将220
) U$ }' y# {1 l( LkV丁母线、旁路母线、母旁开关由检修转运行”。接到省调令后,当值人员开始进行操作。

3 Y' p( a0 s8 Q& s; w! \(2) 18:00
,当执行到操作票第21项,即“合上220
' A% q. y4 N! X+ v# |kV母旁2670甲刀闸”时,发生带接地刀合刀闸。220$ d; V0 M5 W4 z$ v' _( C! R: x$ F
kV母差保护动作,跳开220' |0 @: n' K) a
kV甲母线所带牡北乙线、牡海线开关、1号主变2207 ^( R9 G- O" B1 O' Q2 B3 P
kV侧开关。此时由于2号主变处在检修状态,因此造成该变电站全停电。

$ G$ `3 H" r( r9 g(3)
事故前变电站负荷10万kW,事故后牡地调立即将110
" v; H) l  s, R) I/ W5 ?" vkV北西线所带1.5万kW负荷倒至110% m/ X* q3 E$ X2 e
kV西西线运行,共停电35, o+ e9 d+ i1 D# Z7 f6 b3 t
min,损失电量约5万kW·h,未造成设备损坏。

  a/ E: n6 b% [; ]2 K(4) 18:35
,负荷全部恢复正常运行。
2
+ x/ K1 M& |' V8 H8 q
事故原因分析

6 i7 N% _9 _% }! B(1) 06:50
,受省调691号令“将220
% v; D0 Q7 _( p- `& W0 @. ~kV丁母线、旁路母线、母旁开关由运行转检修”。当值监护人吕某、操作人庞某在停电操作之后,没有按照现场运行规程要求,将停电操作结束的信息用微机电脑钥匙回传到微机开票系统中,导致微机开票系统中设备状态与现场停电设备实际状态不符。

1 s7 u- ^+ H$ h) h* p# R(2) 09:30
,当值操作人张某根据省调预令“用微机开票系统填写恢复送电的操作票”时,没有使用开票系统进行开票,而是在系统维护中调出事先准备好的操作票,参照停电操作票填写地线及接地刀闸项目,且输入漏项,未将“拉开220
& P- ^+ Q7 t; H1 I# g+ j* ikV母旁D2670接地刀闸”列入操作票中。
; C& \* J& y, Y5 z
(3)
当值监护人王某、某班长、所长金某在审核操作票时,未能发现操作票中存在漏项的严重错误。
' r5 e! ?  S' U7 I7 Y7 A
(4)
当值监护人王某和操作人张某,在模拟盘模拟预演时未发现模拟盘上220& m, B6 l& X6 Q. @6 y
kV母旁甲刀闸和丙刀闸间的D2670地刀在合位。
! @5 ]# z, H0 t; W1 n; s
(5)
当值监护人王某和操作人张某,在微机开票系统中进行模拟预演时,因为停电时电脑钥匙未回传,就按错误的操作票手动设置了停电状态,进行了模拟预演,并传送到电脑钥匙中。
, e! V5 j& m# N+ [( ?+ I# b
(6)
按照原班组分工,监护人冯某、操作人梅某应执行2号变送电工作,却被临时改派进行2209 I, p) b5 V; |$ v
kV倒母线操作。2人在操作前没有按规定再次进行模拟预演,直接进行220
/ Y9 R+ }" n  c3 j2 YkV倒母线操作。
! Y, W8 {$ P9 J- }% b8 u3 C
(7)
牡北一次变管理人员未认真按照管理人员到位标准进行把关,操作前没有对操作票和地线组数进行认真核对。
3 6 M- H+ |0 a% p4 w7 I5 L& ]
暴露问题

: e+ C, Y9 |! P9 |0 }; p(1)
这是一起严重的人为责任恶性事故,主要原因是操作人员工作责任心差,有章不循、严重违章。由于运行值班人员未认真执行现场运行规程,未认真执行操作票制度,开出的操作票出现漏项错误,而监护人、班长、所长都没有认真进行审核就签字,结果使出现漏项的操作票得以通过。
3 e) H; L! m* L; A
(2)
管理上存在严重漏洞,执行规章制度走形式,层层把关形同虚设,没有落到实处。倒闸操作未严格执行操作中的“四把关、四对照”,在地线管理上,管理人员对地线的装拆没有认真进行核查审核,到现场的管理人员对现场操作监督检查不力。

# Z+ j3 a, n( ~4 @0 B2 t(3)
运行人员在微机开票系统的使用上出现错误。一是没有按照规定在开票系统中生成操作票,而是在维护系统中开出操作票,结果丧失了微机防误功能;二是停电操作结束后,没有进行电脑钥匙回传,导致微机模拟预演时未能把住关。

4 p% |& L/ J3 v+ I: d(4)
工作中盲目追求进度。在省调提示“母线恢复送电与2号主变恢复运行2项工作同时进行是否忙得过来”的情况下,该变电站仍坚持要求省调同时下达2个操作令,导致临时更换操作人员,精神准备不足,给事故造成可乘之机。

" e) A; v( B1 z0 Y/ a# S: Q; M(5)
母旁2670丙刀闸的接地刀闸与母旁2670甲刀闸没有加装电气闭锁装置。
4 . _* l5 D" g" ]# I) x- x
防范措施
/ p" r8 P4 v9 X( Y, {) [5 v3 Q. z
(1)
防止误操作应以管理措施、组织措施为主,技术措施为辅,在“落实、务实”上下功夫。要对开票到倒闸操作的全过程进行监护把关,做到人员到位,管理到位,检查监督到位。
1 f; m! W1 L/ U; X3 m1 i. N. t
(2)
加强值班运行管理,提高运行值班人员的责任心,严格执行规程中关于倒闸操作的有关规定,认真执行操作中的“四把关、四对照”。
& ]0 Z) p. {9 O
(3)
完善各级管理人员现场到位的工作标准,加强管理人员的培训,使之认真履行工作职责,认真执行规章制度。

) v( l1 _/ f7 v) V& L' q+ r(4)
高度重视微机开票系统的管理工作,堵塞漏洞,严格把关,防止出现漏项错项。为此,必须做到:① 开操作票必须在开票系统中进行,坚决不准使用维护系统开票;② 单组操作结束后,必须进行电脑钥匙回传;③ 由于特殊情况,在操作后电脑钥匙无法回传的情况下,操作人必须在监护人的监护下,方能在模拟预演系统中进行手工设置设备状态,并确保与现场实际一致;④ 完善微机开票系统功能:一是如何确保开票只能在开票系统中进行;二是解决2组及以上操作同时进行时电脑钥匙无法回传的问题。

8 ^/ [0 ^' V$ }  D6 |(5)
规范接地线的管理和使用,立即在变电站主控室补充设置反映本站接地线使用情况的提示板。
, G5 }% ~5 g4 r
(6)
完善220
" ?3 J, H9 h, `7 B  m$ r) H8 KkV变电站电气闭锁装置。在接地刀与刀闸间不能实现机械闭锁的情况下,接地刀与刀闸应实现电气闭锁。
# P6 y9 h) W! U( }! C
(7)
从5月30日开始,该电业局停产整顿3天。同时迅速将事故快报下发到所属各单位,在全局范围内认真开展安全生产大整顿,深刻吸取事故教训,举一反三,自上而下查找安全管理存在的问题。
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发表于 2009-3-4 16:30:29 | 显示全部楼层
lz发帖要注意,见图一,怎么也没见图啊?
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  • TA的每日心情
    郁闷
    2019-3-16 15:50
  • 签到天数: 6 天

    连续签到: 4 天

    [LV.2]偶尔看看I

    累计签到:6 天
    连续签到:4 天
    发表于 2009-3-16 21:09:06 | 显示全部楼层
    举一反三,三不放过
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    发表于 2009-3-27 21:38:21 | 显示全部楼层
    吸取教训啊。。。。。。
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