一起严重的人为责任恶性事故
一起严重的人为责任恶性事故2004-05-29，某变电站发生一起带接地刀合刀闸造成变电站全停的事故。事故前，该变电站220kV甲母线、牡北乙线、牡海线、1号主变三侧开关、1号PT运行。220
kV丁母线、旁路母线、牡北甲线、母旁开关、2号主变三侧开关、2号PT停电检修。
当日，变电站220
kV系统由运行转检修状态，其状态方式如图1所示。 1
事故经过
(1) 17:15，受省调693号令“将220
kV丁母线、旁路母线、母旁开关由检修转运行”。接到省调令后，当值人员开始进行操作。
(2) 18:00，当执行到操作票第21项，即“合上220
kV母旁2670甲刀闸”时，发生带接地刀合刀闸。220
kV母差保护动作，跳开220
kV甲母线所带牡北乙线、牡海线开关、1号主变220
kV侧开关。此时由于2号主变处在检修状态，因此造成该变电站全停电。
(3) 事故前变电站负荷10万kW，事故后牡地调立即将110
kV北西线所带1.5万kW负荷倒至110
kV西西线运行，共停电35
min，损失电量约5万kW·h，未造成设备损坏。
(4) 18:35，负荷全部恢复正常运行。 2
事故原因分析
(1) 06:50，受省调691号令“将220
kV丁母线、旁路母线、母旁开关由运行转检修”。当值监护人吕某、操作人庞某在停电操作之后，没有按照现场运行规程要求，将停电操作结束的信息用微机电脑钥匙回传到微机开票系统中，导致微机开票系统中设备状态与现场停电设备实际状态不符。
(2) 09:30，当值操作人张某根据省调预令“用微机开票系统填写恢复送电的操作票”时，没有使用开票系统进行开票，而是在系统维护中调出事先准备好的操作票，参照停电操作票填写地线及接地刀闸项目，且输入漏项，未将“拉开220
kV母旁D2670接地刀闸”列入操作票中。
(3) 当值监护人王某、某班长、所长金某在审核操作票时，未能发现操作票中存在漏项的严重错误。
(4) 当值监护人王某和操作人张某，在模拟盘模拟预演时未发现模拟盘上220
kV母旁甲刀闸和丙刀闸间的D2670地刀在合位。
(5) 当值监护人王某和操作人张某，在微机开票系统中进行模拟预演时，因为停电时电脑钥匙未回传，就按错误的操作票手动设置了停电状态，进行了模拟预演，并传送到电脑钥匙中。
(6) 按照原班组分工，监护人冯某、操作人梅某应执行2号变送电工作，却被临时改派进行220
kV倒母线操作。2人在操作前没有按规定再次进行模拟预演，直接进行220
kV倒母线操作。
(7) 牡北一次变管理人员未认真按照管理人员到位标准进行把关，操作前没有对操作票和地线组数进行认真核对。 3
暴露问题
(1) 这是一起严重的人为责任恶性事故，主要原因是操作人员工作责任心差，有章不循、严重违章。由于运行值班人员未认真执行现场运行规程，未认真执行操作票制度，开出的操作票出现漏项错误，而监护人、班长、所长都没有认真进行审核就签字，结果使出现漏项的操作票得以通过。
(2) 管理上存在严重漏洞，执行规章制度走形式，层层把关形同虚设，没有落到实处。倒闸操作未严格执行操作中的“四把关、四对照”，在地线管理上，管理人员对地线的装拆没有认真进行核查审核，到现场的管理人员对现场操作监督检查不力。
(3) 运行人员在微机开票系统的使用上出现错误。一是没有按照规定在开票系统中生成操作票，而是在维护系统中开出操作票，结果丧失了微机防误功能；二是停电操作结束后，没有进行电脑钥匙回传，导致微机模拟预演时未能把住关。
(4) 工作中盲目追求进度。在省调提示“母线恢复送电与2号主变恢复运行2项工作同时进行是否忙得过来”的情况下，该变电站仍坚持要求省调同时下达2个操作令，导致临时更换操作人员，精神准备不足，给事故造成可乘之机。
(5) 母旁2670丙刀闸的接地刀闸与母旁2670甲刀闸没有加装电气闭锁装置。 4
防范措施
(1) 防止误操作应以管理措施、组织措施为主，技术措施为辅，在“落实、务实”上下功夫。要对开票到倒闸操作的全过程进行监护把关，做到人员到位，管理到位，检查监督到位。
(2) 加强值班运行管理，提高运行值班人员的责任心，严格执行规程中关于倒闸操作的有关规定，认真执行操作中的“四把关、四对照”。
(3) 完善各级管理人员现场到位的工作标准，加强管理人员的培训，使之认真履行工作职责，认真执行规章制度。
(4) 高度重视微机开票系统的管理工作，堵塞漏洞，严格把关，防止出现漏项错项。为此，必须做到：① 开操作票必须在开票系统中进行，坚决不准使用维护系统开票；② 单组操作结束后，必须进行电脑钥匙回传；③ 由于特殊情况，在操作后电脑钥匙无法回传的情况下，操作人必须在监护人的监护下，方能在模拟预演系统中进行手工设置设备状态，并确保与现场实际一致；④ 完善微机开票系统功能：一是如何确保开票只能在开票系统中进行；二是解决2组及以上操作同时进行时电脑钥匙无法回传的问题。
(5) 规范接地线的管理和使用，立即在变电站主控室补充设置反映本站接地线使用情况的提示板。
(6) 完善220
kV变电站电气闭锁装置。在接地刀与刀闸间不能实现机械闭锁的情况下，接地刀与刀闸应实现电气闭锁。
(7) 从5月30日开始，该电业局停产整顿3天。同时迅速将事故快报下发到所属各单位，在全局范围内认真开展安全生产大整顿，深刻吸取事故教训，举一反三，自上而下查找安全管理存在的问题。 lz发帖要注意,见图一,怎么也没见图啊? 举一反三，三不放过 吸取教训啊。。。。。。
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