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杭州市电力局“6.10”误操作事故情况通报5 }' c& K% h- y
8 c5 U' Z& b+ x5 y6月10日，杭州市电力局220kV闻堰变发生一起110千伏带接地刀合母线刀闸的误操作事故，为深刻吸取事故教训，现将事故情况通报如下：
5 |( ?# b; z8 O* W9 \, [) l* m一、事故经过3 ]' O' Z( R% q5 b8 ^# s
6月9日、10日为配合110kV三江变二期扩建工程接入工作，三江1173线闻堰变侧正母闸刀需要与正母线搭接，220kV闻堰变110kV正、副母线，旁路母线需全停。考虑到220kV闻堰变电所设备陈旧，已数次发现闸刀支持瓷瓶断裂，且受周边环境污染影响，设备积污严重，为了保障迎峰渡夏期间设备运行安全，决定利用停电机会，一并对110kV闸刀进行大修、消缺和瓷瓶涂RTV工作。整个工作计划为：大修闸刀13组，小修闸刀7组，15组闸刀涂RTV。. U2 ~+ _$ c4 h. r
6月10日20：55 ，杭州局220kV闻堰变运行人员执行“110kV旁路开关由冷备用改正母对旁母充电” 操作任务，当操作到“合上110kV旁路正母闸刀”时，产生短路飞弧； 110kV 母差、#1变重瓦斯保护动作，跳开三江1173线、闻之1176线、110kV母联、#2主变110kV开关、#1主变三侧开关，110kV正副母线失压。事故损失有功6000千瓦，损失电量1.1万千瓦时。当日22：24，#2主变由副母热备用改为正母运行、三江1173恢复运行、35kV系统恢复运行。
$ k. w; l5 Y) Y, \/ B9 K) y4 \二、事故主要原因5 R& K6 I3 o0 B1 ^( c' U
1．运行人员在设备验收时未发现110kV旁路开关母线侧接地闸刀在合上位置，是造成带接地刀合闸刀事故的主要原因。
7 R0 C5 g5 Q+ [9 ?2．运行人员安全意识淡薄，工作责任心不强，违反变电倒闸操作“六要七禁八步一流程”的规定。在倒闸操作过程中未仔细核对设备状态，是造成带接地刀合闸刀的重要原因。9 T8 {$ `! U- ]3 u& F
3．检修人员在完成110kV旁路闸刀间隔工作后，违反未及时将110kV旁路开关母线侧接地闸刀恢复到许可时状态，是造成带接地刀合闸刀的另一重要原因。- f+ [1 W+ Q! R5 M# N" v1 e
三、事故暴露的主要问题8 j) v$ n: N+ r' n* k0 _
1．杭州局在安排闻堰变110kV基建、检修工作时，未按照《浙江省电力公司2007年安全生产工作意见》第一条第四款之要求，即“构建安全生产协调机制目的在于做到二个“避免”，即避免在一段时间内把过多的工作集中安排在一起完成，造成管理上困难；避免可能导致发生重大电网事故的运行方式出现”之规定安排基建、检修工作。% r$ P( n9 y' S0 U- i# F
2．杭州局在安排电网运行方式时，仅考虑闻堰变110kV母线停电困难，要尽量配合基建任务安排检修工作，而未进行有效的电网检修方式下的风险评估，未制订切实可行的安全施工方案，给事故的发生留下了安全隐患。
4 m9 x* F: w' J5 ]1 E3．杭州局对大型集中检修工作的管理不到位、制度不够健全，准备工作不充分。虽然在工作前召开了闻堰变110kV闸刀检修工作协调会，布置了相关的工作任务，对现场提出了有关安全工作要求。但在抓任务的落实、危险点分析与预控措施方面流于形式，使得确保现场安全作业的组织、技术和安全措施不能落实到位。
/ \# {) M& n. [, F6 q4．杭州局在设备停役申请、批复、操作、检修到验收的一系列工作中，由于现场工作量过大、时间紧迫，未能给现场作业人员留有足够检修、验收及操作时间，现场设备验收制度执行不力，造成缺少有效的安全把关。
( q) R* r7 Z# c- [' N9 K+ M5．杭州局变电运行工区在明知变电所集中检修有重大复杂操作的情况下，未有效增加现场验收、操作人员力量；变电所班长、技术员没有对操作中的危险点进行有效的分析，没有制订有针对性的预控措施，造成重大危险点失控，失去最后的安全屏障。) U% X" k+ h) G, y1 c+ q
6．杭州局检修管理所在接受大量的检修工作任务后未落实有效的危险点预控措施，未制定有效的设备状态交接验收程序；检修人员在110kV旁路开关闸刀间隔检修工作时，需要分合闸刀，但在检修工作结束后，未及时将110kV旁路开关母线侧接地闸刀恢复到许可时的断开状态，严重违反省公司企业标准《变电检修现场标准化作业指导书》，安全意识淡薄。+ [) j' h( a' R+ l4 L0 s* A" N5 e
7．设备验收人员工作责任心不强，在设备验收时，未按照“隔离开关工作终结验收单”和省公司企业标准《变电所工作票作业规范》执行，在对110kV旁路开关间隔的设备状态进行核对时，未发现110kV旁路开关母线侧接地闸刀在合上位置。暴露验收人员在工作量较大时未能严格按规定办事，验收走过场。9 s' p+ r+ h+ s/ F3 |2 c
8．运行人员安全意识淡薄，工作责任心不强。在倒闸操作过程中未仔细核对设备状态，操作监护人、操作人安全意识淡薄，违反变电倒闸操作“六要七禁八步一流程”规定和省公司《电气倒闸操作作业规范》。在执行闻堰000348操作票中第1项任务“检查110kV旁路确在冷备用”时，未认真检查接地闸刀状态，就在操作票打勾执行，严重违反《安规》。
: g; U8 \" i% N四、事故防范措施% |) W4 ^. {. j9 h/ L
此次事故发生以后，省公司领导高度重视，立即带领安监、生产等部门负责人和相关专业人员赶赴闻堰变事故现场进行了认真调查。要求杭州局立即组织事故相关单位和部门召开专题事故分析会，进一步深刻分析事故原因，按照“四不放过”原则，立即向系统各单位发出事故通报，要求系统各单位深刻吸取事故教训，举一反三，并采取如下防范措施：! A; g8 h0 M. _
1．要求各系统单位认真组织管理人员和运行检修人员学习事故通报，汲取事故教训，落实措施，切实加强设备检修、运行操作管理，进一步明确检修与运行人员之间管理、工作界面，各级领导要下沉到生产一线班组组织学习，讨论和制定防范措施，建立完善设备状态交接制度、程序，严防类似事故的发生。( e) {( m7 ]& w8 V
2．要求系统各单位深入分析本次事故原因，要从人员的安全意识、工作责任心、工作作风、人员配置、管理制度、稽查力度等方面进行分析，不仅要制订全面的反事故措施，更要狠抓落实，狠抓执行。要严格执行省公司变电运行倒闸操作 “六要七禁八步一流程”以及变电检修现场作业“三要、六禁、九步”等现场作业规范。严格履行验收程序和现场设备的检查确认工作，举一反三，吸取他人的事故教训，从安全管理上要做扎实的工作，堵塞工作中的漏洞。% R5 D2 M$ Q; ~
3．各单位必须加强检修（含改造、基建等）前的准备工作。准备工作从现场勘察、方案制定审批交底、运行方式安排等方面，必须详细、准确、完备、齐全，有条不紊，不打无准备之仗。要严格控制临时性工作，重申：计划工作中临时发现设备缺陷需消缺时，应履行工作负责人向运行单位、运行单位向管理部门汇报手续；超出原安全措施范围的必须严格控制，并严格按照《电力安全工作规程》和相关标准重新填发工作票和重新履行许可手续。尤其对集中检修工作、复杂操作，要周密考虑，仔细研究，制订施工方案和现场作业指导书，要给设备验收留有足够的时间。同时必须配备足够的人员协同操作、验收等工作。工程安排的时间要由工作量来决定，不要安排的太紧，防止忙中出乱。& W5 _0 r3 a: e7 M$ d1 y6 P3 |
4．针对事故暴露出的习惯性违章现象，加大反违章的力度，加强稽查，严格安全奖惩考核制度；进一步开展《电力安全工作规程》培训工作，使检修、运行人员把规程印在头脑里，真正理解掌握《电力安全工作规程》，明确每项条款的目的和意义。做到时时、处处按规程要求进行作业、操作，使规程制度成为检修、运行人员自觉的行为规范。* x( r. D( g9 Q% h! V
5．系统各单位要抓住本次事故的直接原因，在职工中深入分析，讲清危害，要使每一个员工对误操作的危害进一步加深认识。要吸取事故的教训，制订有针对性整改措施；要稳定职工的思想情绪，继续抓好安全生产工作，进一步加强设备检修、变电运行工作。
( j `& X" |5 m7 f. T) C6．系统各单位变电运行部门要把如何深入贯彻“六要七禁八步一流程”作为一个课题来研究，使每一个值班人员都能真正了解、掌握和熟练地运用；从抓防误操作着手，帮助运行人员从事故中吸取教训，并调查研究运行人员业务技能掌握程度，提出切合实际的再培训的方法和目标。
" s5 _4 W, R# {( |4 k7．系统各单位检修部门要认真开展标准化作业，切实开展危险点分析和预控，检修工作总负责人、分工作负责人要职责明确，安全责任到位，工作前的危险点分析要有针对性、有重点。工作结束后要将设备恢复到许可时的状态移交给运行人员，防范事故发生。
6 \; D6 S- | [$ q. Y h& [8．要进一步加强对检修过程中的安全措施管理，重申以下要求：（1）检修过程中凡涉及到变电所的接地刀闸需要分、合的操作（试验），必须由变电所运行值班员配合检修人员操作。（2）为防止带电误挂接地线、带接地线误合开关，其它单位和个人一律不得将接地线、个人保安线带入变电所。确因安全需要装设临时工作地线（防感应电等），在确保安全的前提下，由工作负责人向工作许可人提出借用手续，经同意后，在运行人员的监护下，可由工作人员悬挂。（3）检修单位工作结束后，必须将原工作许可时的设备状态交给运行单位。$ X( i% ^: R$ m* u* H; o
9．各级安监部们要继续加强防误操作的监督、检查，加大三级稽查力度，督促落实整改措施。要结合“反违章、除隐患、百日安全”及 “反违章斗争深化年”活动，着重在现场的反违章上下功夫，加强现场安全稽查力度，加强安全规范教育和培训工作。各级领导、专职安监员和管理人员要到班组、下现场，去讲安全、查违章，发现违章要严格按违章作业考核规定进行考核，决不姑息迁就。
0 B" B5 X( X" W% s# x7 O五、浙江省电力公司对本次事故的反思及采取的措施
3 I, z/ U" e1 n0 p1 Q& L7 x* V# m杭州局“6.10”事故发生后，浙江省电力公司领导高度重视，立即组织了由公司分管生产的副总经理带队，安监部、生产部负责人及有关专家前往现场开展事故处理和调查工作，按照“四不放过”的原则，对事故进行了调查处理，对事故所暴露的问题进行了深刻反思。并于6月21日～22日召开了由公司张怀宇副总经理主持召开的“浙江省电力公司2007年防误工作会议”，供电系统各单位生产局长、生技处长、安监处长、检修工区主任、运行工区主任参加了会议，进一步部署全省防误操作工作。会议要求各单位做好以下几方面的工作：
! H" @" Y( z/ z9 f1．要强化规章制度的执行力度。各级领导和管理人员，应该从讲政治的高度，以对企业、对职工、对自己认真负责的态度，认真贯彻落实各级安全生产责任制，采取切实有效的措施，花真功夫、下大力气，从根本上防止和杜绝电气误操作事故的发生，要从“被动整改”转变为“主动防范”，要把规范作业人员的行为，提高作业人员的工作责任心，作为一项长期的重点工作抓紧抓好；
4 m, v4 j0 _: t, |9 w2．要认真开展现场标准化作业。各单位要针对现场标准化作业开展情况，结合这次闻堰变的事故，认真总结经验，分析存在的问题，突出“安全和质量”两条主线，在注重关键流程和关键环节的前提下，按照简单、实用、可操作的原则，严肃现场作业管理。要按规定进行作业现场施工技术交底、安全交底，严格落实危险点分析预控、标准化作业要求，确保施工作业人员任务清楚、危险点清楚、作业程序方法清楚、安全保障措施清楚。全面推进现场标准化作业工作，提高作业人员的安全意识、自我保护意识和执行标准化作业规范的自觉性；
5 T8 k% j5 x! F3．要不断完善防误操作的各项组织措施和技术措施。各单位要认真总结分析防误工作的成效和误操作事故的教训，对防止电气误操作的各项措施、手段，要常抓不懈，对那些功能不完善、运行状况差的防误闭锁装置，要尽快安排更新改造，对部分不具备防误闭锁功能的点，要逐一列出清单，做好危险点分析、预控措施。6 s$ M' f! V; @1 _
4．要按照 “三个百分之百”要求，确保电网的安全稳定运行。各单位在安排各项检修、预试、施工等工作计划，要量力而行，保证在本单位作业力量、管理能力可以控制的范围之内，确保电网的安全稳定运行。要避免在一段时间内把过多的工作集中安排在某一时段完成，造成管理上困难。要避免可能导致发生重大电网事故的运行方式出现，要从施工组织和管理制度上，确保检修施工方案正确完备。对现场检修、施工作业，要制定完善可行的检修施工方案和作业指导书，明确安全、组织、技术措施。要严格检修施工方案的审批，对于复杂施工作业方案，要审核把关，确保施工作业方案的正确性和合理性。 |
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狗仔卡
发表于 2007-7-13 10:11:31
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